Por Jorge Osvaldo Gorodner * La fiebre amarilla (FA) es una enfermedad conocida desde hace 400 años y contándose con una vacuna efectiva desde hace más de 60 años. La FA forma parte del complejo de enfermedades emergentes y reemergentes. Muy probablemente en la actualidad incrementada por el cambio climático. La FA es transmitida entre humanos y primates fundamentalmente por mosquitos hematófagos del género Aedes, pudiendo llegar a afectar a áreas distantes debido a cambios ambientales influenciados por el calentamiento global como fuera señalado. Desde hace dos décadas el número de infectados ha aumentado y hoy es un problema reemergente de salud pública, debido a la mayor concentración de mosquitos vectores en áreas urbanas, infectando regiones en las que estuvo previamente erradicado. El riesgo de epidemias en África y Sudamérica ha aumentado por muchas razones, entre otras, baja cobertura de inmunización, aumento de la densidad y distribución del vector e invasión de sitios urbanos por el Aedes aegypti, cambios en el balance demográfico de muchos países, convirtiendo poblaciones que eran principalmente rurales en mayoritariamente urbanas y por los viajes aéreos, que aumentan el riesgo de introducción y diseminación de la enfermedad en Norteamérica, América central, Caribe, Medio Oriente, Asia, Australia y Oceanía. La FA epidémica es excepcional. Es primariamente selvática y comienza en monos infectados por mosquitos salvajes (Haemagogus sp). El virus circula entre los primates y pasa a otros mosquitos que se alimentan de su sangre, quienes a su vez pican a humanos que entran a la selva y generan casos esporádicos de FA. La preocupación se presenta cuando una persona infectada en la selva se desplaza durante la fase de viremia hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti. Si este mosquito vector pica al humano que trajo la enfermedad desde la selva, estos brotes se denominan FA urbana. La FA se caracteriza por presentar fiebre elevada, ictericia, falla renal, cardíaca y diátesis hemorrágica. Su comienzo es brusco y de evolución aguda, con una ictericia febril por afectación predominantemente hepática. En Argentina existió una importante epidemia urbana en 1871 que mató a más de 20.000 personas en Buenos Aires y a más de 2.000 en Corrientes. En el 2008, Paraguay, después de 34 años del último caso de FA, detectó casos autóctonos en el Centro Norte y Centro de dicho país, considerándose un brote de transmisión urbana, con 25 casos. El último brote urbano de FA en las Américas había ocurrido en 1942. Entre los meses de marzo y mayo de 2001, la zona fronteriza entre Brasil y Argentina registró una mortandad de monos Macacos, atribuida a FA. A finales de 2007 se desarrolló en Paraguay una extensa epizootia incluyendo un área ecológica compartida por Brasil, Paraguay y Norte de Argentina (Provincia de Misiones), lo que redefinió el área enzoótica de la FA en América del Sur. A principios de 2008, la población de monos carayá rojo en Argentina se vio severamente reducida por brotes de FA y hoy en día sobrevive en los bosques del Centro-Este de Misiones en densidades extremadamente bajas. Una nueva oleada de FA que baja desde Brasil amenaza el futuro de esta especie en Argentina. El carayá rojo es un primate sensible a la FA y no constituye un reservorio del virus sino que actúa como centinela de la enfermedad para la salud pública. Una vez que estas patologías se establecen en un territorio, tardan mucho tiempo en controlarse. Por ello, se recomienda que los programas sanitarios deben llevarse a cabo en forma sostenida y prolongada para alcanzar éxito, que no es otro que la erradicación. A la comunidad le cabe un papel fundamental para mejor actuar frente a la problemática sanitaria, considerando que es una problemática epidemiológica de responsabilidad compartida por parte de toda la sociedad y no solo del gobierno. Actualmente la amenaza de una nueva epidemia de FA puede estar próxima. A mediados de 2013 comenzaron a morir primates en el estado de Tocantins, Brasil, donde el diagnóstico de FA fue confirmado por el Ministerio de Salud de ese país. Desde ahí, así como aconteció en el 2008, con un paciente de Misiones -Argentina, afectado por fiebre amarilla, el virus podría propagarse hacia el Sur. Por eso, aunque la situación todavía no sea de emergencia, todos los sectores involucrados tienen que estar alertas. Entre enero de 2016 y marzo de 2018, siete países y territorios de la región de las Américas notificaron casos confirmados de FA: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Perú y Suriname. Durante este periodo se notificó el mayor número de casos humanos y epizootias registradas en la Región de las Américas en varias décadas. Desde el 16 de febrero de 2018, Brasil y Perú han notificado casos nuevos de FA. En Brasil entre julio de 2017 y marzo de 2018 se notificaron 920 casos humanos confirmados de FA, incluidos 300 fallecidos, cifra superior a lo reportado en el mismo periodo del año anterior (610 casos confirmados con 196 fallecidos). En las últimas cuatro semanas (20 de febrero a 13 de marzo) se notificaron 375 casos confirmados, incluidas 136 defunciones. Al comparar la epicurva de ambos periodos (2016/2017 y 2017/2018) se observa que en ambos el mayor incremento es en la semana epidemiológica (SE) 3. En el periodo 2017/2018 se observa una segunda elevación en la SE 7 probablemente relacionada al feriado del carnaval que propició un amplio desplazamiento interno de personas hacia áreas donde está ocurriendo transmisión selvática. En Peru entre las SE 1 y 9 de 2018, se notificaron 22 casos de FA, 8 de los cuales fueron confirmados por laboratorio y los 14 restantes se encuentran en investigación. Esta cifra es superior a la registrada en el mismo periodo de 2017 cuando se notificaron 5 casos confirmados en 2 departamentos (2 en Amazonas y 3 en Ayacucho). En 2018, la mayoría de los casos corresponden a residentes del Distrito Callería, provincia Coronel Portillo en el departamento de Ucayali, área considerada de riesgo para fiebre amarilla. Existe un avance de la onda epizoótica hacia el suroeste del estado de São Paulo. De repetirse el mismo patrón observado una década atrás, cuando la onda epizoótica que había afectado el sudeste y sur de Brasil alcanzó posteriormente a Argentina y Paraguay, la onda epizoótica actual podría llegar a éstos países. Desde el 15 de febrero de 2018, el número de casos confirmados de FA en viajeros internacionales no vacunados, ha aumentado alcanzando un total de 13. Estos casos según país de residencia, se distribuyen de la siguiente manera: uno en Francia, y uno en los Países Bajos, ambos con antecedente de estadía en municipios en Brasil considerados de riesgo para FA y donde se ha evidenciado la circulación del virus previamente; seis en Argentina( 2 fallecidos y uno en grave estado con trasplante hepático), tres en Chile, uno en Rumania y uno en Suiza, con estadías en Ilha Grande, Angra do Reis (Rio de Janeiro) nueve casos, Mairiporã y Atibaia (São Paulo) un caso, y el municipio de Brumadinho (estado de Minas Gerais) un caso. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia son: Vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad, Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos. Vigilancia de epizootias (aparición de la enfermedad y muerte de monos en áreas selváticas). • Mantenimiento de los índices de infestación por Aedes aegypti por debajo de 5%, a fin de evitar la reurbanización de la FA. Vigilancia de eventos postvacunales atribuibles a la vacuna. Otra estrategia complementaria para la prevención, estimada fundamental, es: Vacunación en áreas de riesgo epidemiológico. Eliminación del Aedes aegypti y sus criaderos en centros urbanos. Educación sanitaria. Consulta con el médico, centro de salud u hospital, de forma inmediata ante el comienzo abrupto de fiebre alta (más de 39º C), fuertes dolores de cabeza, escalofríos, hemorragias, mareos, malestar general y dolor muscular, pudiendo añadirse náuseas, vómitos y diarreas. La ocurrencia continua de epizootias durante el actual periodo estacional indica que el riesgo de transmisión a humanos no vacunados continúa; por lo que la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) insta a los Estados Miembros a que continúen con los esfuerzos para inmunizar a la población a riesgo y para que realicen las acciones necesarias para mantener informados y vacunados a los viajeros que se dirigen a zonas donde se recomienda la vacunación contra la FA. El 16 de enero de 2018 se publicaron nuevas recomendaciones a los viajeros sobre la vacunación contra la FA en relación a la situación actual en Brasil. Tener presente que una vez que esta patología se establece en un territorio, tardan mucho tiempo en controlarse. Los programas sanitarios de prevención y lucha, incluidos los educativos, deben llevarse a cabo en forma sostenida y prolongada para alcanzar el éxito, que no es otro que la erradicación. La toma de conciencia de la población sobre estas patologías y su adecuado accionar para su prevención es fundamental. Bibliografia J.O.Gorodner.- Enf. emergentes y medio ambiente. Bol.Inst.MedIicina Regional. 1999, 22: 1-2. J.O.Gorodner Editorial Cambio climático y salud humana. Rev.Asoc.Méd.Arg. 2007;3:5-7 J.O.Gorodner.-Una batalla que se da en el hogar.- https://www.lanacion.com.ar/992584.4/3/2008 J.O.Gorodner .-La conciencia de la comunidad frente a la fiebre amarilla.Diario Epoca.8/I/2009 J.O.Gorodner.- Fiebre amarilla. Riesgo epidemiológico de una patología reemergente. Revista de la Asociación Médica Argentina, Vol. 128, Número 1 de 2015 / 23- Organización Mundial de la Salud.- Actualización epidemiológica sobre la situación de la fiebre amarilla en la Región; 20 de marzo de 2018. Reporte Epid. de Córdoba, nª 2033;23/3/2018 *Doctor en Medicina (UBA); Profesor Honorario de Medicina (UBA); ex Profesor Titular de Infectología (UNNE) Miembro de la Academia Nacional de Medicina; Director de la Carrera del Doctorado en Medicina (UNNE); Director de las Carreras de Especialistas en Infectología y Maestria en Medicina Tropical e Higiene(UNNE); EX Director Investigador del Instituto de Medicina Regional (UNNE).
